Что надо знать о полисе ОМС, чтобы он приносил максимум пользы

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что надо знать о полисе ОМС, чтобы он приносил максимум пользы». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Независимо от места своего проживания на территории РФ, россияне имеют право воспользоваться врачебной помощью. Поэтому, на вопрос, действует ли полис ОМС в другом регионе, ответ будет – да, им можно воспользоваться по всей России. Такое положение закреплено на законодательном уровне. Если по какой-то причине в больнице или поликлинике вам отказывают, это означает, что работник учреждения некомпетентен.

Принципы лечения по полису ОМС в другом регионе

Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.

Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.

Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.

Например, вы живете в Подмосковье и уехали отдыхать в Сочи. Все государственные медцентры города Сочи обязаны оказать вам помощь при проблемах со здоровьем.

Иногородние граждане вправе получать неотложную и экстренную помощь даже без страховки, российского паспорта и других удостоверений личности.

Если по каким-то причинам человек забыл взять с собой полис, он может сам или попросив сотрудника поликлиники уточнить информацию о наличии страховки, связавшись со страховым фондом, который выдал его.

Как получить цифровой полис ОМС

Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.

Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.

Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.

Какие документы нужны для получения полиса ОМС

Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.

Статус получателя полиса	Документы для получения полиса ОМС
Взрослые граждане РФ	паспорт (или другое удостоверение личности); СНИЛС.
Дети до 14 лет (граждане РФ)	свидетельство о рождении; СНИЛС (если есть); паспорт непосредственного получателя (матери, отца или опекуна).
Подростки 14-18 лет	паспорт ребенка; СНИЛС; паспорт законного представителя (матери, отца, опекуна); доверенность на представителя (если это бабушка или дедушка, не являющиеся опекунами).
Беженцы, находящиеся на территории РФ	Любой из перечисленных: удостоверение беженца; удовлетворенное ходатайство о признании беженцем; свидетельство о предоставлении временного убежища в РФ копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ	паспорт (или другое удостоверение личности); вид на жительство; СНИЛС (если есть).
Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ	паспорт (или другое удостоверение личности) с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; СНИЛС (если есть).
Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС	паспорт (или другое удостоверение личности); СНИЛС; трудовой договор; отрывная часть бланка уведомления о прибытии в РФ с отметкой о сроке и месте пребывания.

Полис обязательного медицинского страхования — это не бесплатный билет в любую больницу. У него есть ограничения. Благо и альтернатива в лице полиса ДМС сегодня вполне доступна для многих граждан.

Тем не менее, знать свои права, предоставляемые в рамках полиса ОМС, нужно! А еще нужно не бояться их отстаивать. Если вы считаете, что представитель медицинского учреждения, будь то оператор на телефоне, участковый терапевт, хирург, главврач и т.д., нарушает ваши права, то требуйте документального отказа. Часто это действует на медиков волшебным образом и они тут же меняют свою риторику.

Страховая компания выступает адвокатом в отношениях между медиками и пациентами. При чем, она должна отстаивать в первую очередь ваши права. Система ОМС не совершенна. Финансирование поликлиник прямо пропорционально зависит от количества пациентов. Посему урезается время приема, врач старается принять как можно больше людей, отчего страдает качество медицинских услуг.

Теперь, зная как работает система ОМС, надеемся, что вы измените свое отношение и к медицине, и к своему здоровью. Любую болезнь проще предотвратить. Следите за своим здоровьем. Ну а если возникла необходимость обратиться к врачу, то выбирая между платной и бесплатной медициной, не нужно питать иллюзий и терзаться воспоминаниями о давно ушедших временах, когда все было бесплатно и качественно.

Законодательство об ОМС

Реализуя требования статьи сорок первой Конституции России, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.11.2010 года, закрепил одинаковые возможности врачебной помощи всем категориям граждан.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – представляет государственную систему право определяющего, экономически значимого и организационного характера, гарантирующую застрахованному предоставление безвозмездных медицинских услуг на территории государства, за счёт средств денежных накоплений ОМС в объёмах условий и размерах соответствующих программ.

Денежные накопления системы включают страховые взносы, представленные погашением социального налога работодателями объемом 3.6% для работающих граждан, на население, не задействованное в трудовой сфере, бюджетными средствами.

Полис ОМС – это документ, подтверждающий возможность гражданина на получение безвозмездных услуг профильными учреждениями медицины в объемах базовых возможностей.

Субъекты государства имеют право расширять базовый список оказываемых медицинских услуг, учитывающий специфику отдельно взятого региона.

Действия при утере полиса

Если человек потерял полис ОМС, то ему следует поступить следующим образом:

1. Проинформировать страховика лично или через представителя, что полис ОМС утерян, используя, любой доступный способ.
2. Обратиться с заявлением о выдаче дубликата в ближайший офис страховой компании, ранее выдавший полис.
3. Страховик, течением тридцати рабочих дней производит оформление и выдачу нового документа.

После заявления об утере документа, страховик прекращает его действие путём внесения в базу информации, соответствующих изменений.

Вместе с тем, застрахованное лицо имеет право обратиться с заявлением об оформлении дублирующих документов в следующих случаях:

• ветхого состояния документа;
• повреждений отдельных частей полиса;
• полная или частичная потеря читаемости документа;
• механического разрыва носителя информации.

Список бесплатных услуг по полису ОМС

Опрос, который недавно провели эксперты «Социального навигатора», демонстрирует низкую информированность населения о бесплатных медицинских услугах. Сегодня мы расскажем, какие виды медпомощи россиянам предоставляются бесплатно.

Итак, проживая в России, каждый гражданин страны имеет право на бесплатную:

• Скорую, в том числе специализированную медицинскую помощь.

• Первичную медико-санитарную, первичную доврачебную, врачебную и первичную специализированную помощь.

• Паллиативную медицинскую помощь в медорганизациях.

К сожалению, некоторые граждане по-прежнему путают понятия экстренной, плановой и неотложной помощи. Давайте внесем ясность и в этот вопрос.

• Экстренная помощь. Оказывается при обострении хронических заболеваний, внезапных острых заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу для жизни.

• Неотложная помощь. Также предоставляется при внезапных острых или хронических заболеваниях, но без угрозы жизни пациента.

• Плановая медицинская помощь. Оказывается при профилактических мероприятиях, заболеваниях и состояниях, когда угрозы жизни пациента нет, необходимость в экстренной или неотложной помощи отсутствует.

О правилах использовании НСЗ медицинскими организациями

Средства НСЗ для финансового обеспечения Мероприятий, предусмотренных Постановлением № 332, предоставляются медицинским организациям участникам территориальных программ ОМС, при соблюдении последними условий, предусмотренных Правилами, на основании заключенного территориальным фондом ОМС с медицинской организацией соглашения о финансовом обеспечении мероприятий, типовая форма и порядок заключения которого должны быть утверждены Минздравом РФ (Минздравом РФ разработан Проект Приказа об утверждении названных формы и порядка, однако, на сегодняшний день, данный приказ подписан не был).

В Правилах установлены как общие условия использования средств НСЗ, обязательные для соблюдения медицинскими организациями при осуществлении финансирования любого из Мероприятий, так и дополнительные условия, установленные в отношении финансирования каждого из Мероприятий отдельно.

Названные условия представлены в следующей таблице:

Финансируемые Мероприятия	Условия использования медицинской организацией средств НСЗ
Общие условия использования средств НСЗ, обязательные для финансового обеспечения всех мероприятий (п. 4 Правил): Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на текущий финансовый год; Включение медицинской организации в план мероприятий, утвержденный уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ (далее — уполномоченный орган) и согласованный с территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями или их ассоциациями (союзами) и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включены в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с ч.9 ст.36 ФЗ № 326-ФЗ (далее — План мероприятий).
	Наличие заявления медицинского работника руководителю медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по выбору медицинского работника, который осуществляется в порядке, устанавливаемом Минздравом РФ; Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со ст. 54 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» договора об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе; Внесение изменений (при необходимости) в план финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации в целях реализации мероприятий
	Наличие у медицинской организации потребности в приобретаемом медицинском оборудовании, предусмотренном утвержденными Минздравом РФ порядками оказания медицинской помощи; Наличие медицинского(их) работника(ов), имеющего(их) соответствующий уровень образования и квалификации для работы на приобретаемом медицинском оборудовании; Наличие в медицинской организации помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (если приобретаемое медицинское оборудование требует специального помещения для установки и (или) использования); Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ контракта на поставку медицинского оборудования
	Наличие у медицинской организации потребности в ремонте медицинского оборудования, предусмотренного утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи; Наличие документов, подтверждающих, что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) медицинской организации и принято к бухгалтерскому учету; Наличие регистрационного удостоверения на медицинское изделие; Наличие акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию; Наличие документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя; Истечение срока гарантийного обслуживания медицинского оборудования; Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ контракта на ремонт медицинского оборудования

Особенности использования временного полиса

Как было сказано ранее, временное свидетельство даёт гражданину те же права, что и постоянный полис, и это зафиксировано в законодательстве. Тем не менее застрахованное лицо нередко сталкивается с некоторыми трудностями его использования. Бывает, что обладателя временного свидетельства ожидают следующие проблемы:

• процесс прикрепления к поликлинике затягивается на долгое время. Для прохождения этой процедуры с временной страховкой необходимо подать заявление, затем оно рассматривается заведующим поликлиники, и только после этого больной может попасть к доктору;
• из-за отсутствия штрих-кода на временном свидетельстве невозможно осуществить дистанционную запись к врачу на приём через терминал или интернет-портал. Можно получить штрих-код отдельно, но для этого придётся посетить страховую компанию.

Некоторые терпят эти неудобства или отстаивают свои права, а другие обращаются в частные клиники, одновременно дожидаясь получения постоянной медстраховки.

Как показывает практика, от несправедливого и предвзятого отношения со стороны медперсонала государственных поликлиник и больниц страдают больные со временным полисом и временной регистрацией. Время от времени им без обиняков отказывают в предоставлении медицинских услуг, несмотря на то, что это является прямым нарушением закона.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться

Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.

Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.

Что не будут лечить по полису

Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.

С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:

• хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
• профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
• медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
• травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования
Обязательное	Добровольное
Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?
Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней	Все, что оговорены в страховом договоре
Стандартные анализы и диагностические обследования
Входят в объем программы медстрахования	Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени
Приём больных
Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства.	Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки
Специальные анализы
Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации	Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди.
Лечение в стационаре
Входит	Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.
Скорая помощь
Оказывается согласно действующему законодательству	Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи.
Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии
Не предоставляется	Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг
Вакцинация
Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок	Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис
Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи
Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.	Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро.

Похожие записи:

• Что полагается за третьего ребенка?
• Главный бухгалтер и совмещение должностей
• Санаторно-курортное обеспечение Чернобыльцев в 2024 году